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急性心包炎

时间:2012-10-02 16:21 |来源:1990健康网 收集整理|点击:


【概述】

心包炎(pericarditis)是最常见的心包病变,可由多种致病因素引起,常是全身疾病的一部分,或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在,亦可单独存在。心包炎可分为急性和慢性两种,前者常伴有心包渗液,后者常引起心包缩窄。急性心包炎(caute pericarditis)是心包膜的脏层和壁层的急性炎症,可以同时合并心肌炎和心内膜炎,也可以作为唯一的心脏病损而出现。

【诊断】

在心前区听得心包摩擦音,则心包炎的诊断即可确立。在可能并发心包炎的疾病过程中,如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大,应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难。颈静脉扩张而伴有奇脉、心尖搏动微弱、心音弱、无瓣膜杂音、有舒张早期额外音;X线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;心电图示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作超声波检查、放射性核素检查和磁共振显像等,心包穿刺和心包活检则有助于确诊。非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗塞,但前者起病前常有上呼吸道感染史,疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧,早期出现心包摩擦音,以及血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶正常,心电图无异常Q波;后者发病年龄较大,常有心绞痛或心肌梗塞的病史,心包摩擦音出现于起病后3~4天,心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变,常有严重的心律失常和传导阻滞。如急性心包炎的疼痛主要在腹部,可能被误诊为急腹症,详细的病史询问和体格检查可以避免误诊。不同病因的心包炎临床表现有所不同,治疗亦不同。

【治疗措施】

急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者宜卧床休息。胸痛时给予镇静剂,必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭。风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗,一筋骨 和肾上腺皮质激素较好(见“急性风湿热”章);结核性心包炎时应迟早开始抗结核治疗,并给予足够的剂量和较长的疗程,直到结核活动停止后一年左右再停药(参见“结核病”章),如出现心脏压塞症状,应进行心包穿刺放液;如渗液继续产生或有心包缩窄表现,应及时作心包切除,以防止发展为缩窄性心包炎;化脓性心包炎时应选用足量对致病菌有效的抗生素,并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素,如疗效不著,即应及早考虑心包切开引流,如引流发现心包增厚,则可作广泛心包切除;非特异性心包炎时肾上腺皮质激素可能有效,如反复发作亦可考虑心包切除。心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液,可先作超声波检查确定穿刺的部位和方向。并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连结进行监护。还应预防性地使用阿托品,避免迷走性低血压反应。穿刺的常用部位有两处(图1):①胸骨剑突与左肋缘相交的尖角处,针尖向上略向后,紧贴胸骨后面推进,穿刺时患者采取半卧位。此穿刺点对少量渗液者易成功,不易损伤冠状血管,引流通畅,且不经过胸膜腔,故特别适用于化脓性心包炎以免遭污染。②左侧第五肋间心浊音界内侧 1~2cm,针尖向后向内推进,指向脊柱,穿刺时患者应取坐位。操作应注意无菌,针头推进应缓慢,如觉有心脏搏动,应将针头稍向后退,抽液不宜过快,在抽液后可将适量抗生素注入心包腔内。

图1 心包穿刺的常用部位

【病因学】

急性心包炎几乎都是继发性的,它的病因实质上是各种原发的内外科疾病,部分病因至今不明。其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。国外资料表明非特异性心包炎已成为成年人心包炎的主要类型;国内报告则以结核性心包炎居多,其次为非特异性心包炎。恶性肿瘤和急性心肌梗塞引起的心包炎在增多。随着抗生素和化学治疗的进展,结核性、化脓性和风湿性心包炎的发病率已明显减少。除性红斑狼疮性心包炎外,男性发病率明显高于女性。

急性心包炎的病因分类

(一)非特异性心包炎

(二)感染性心包炎

1.细菌性 ⑴化脓性,⑵结核性;

2.性 如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细胞增多症和巨细胞等;

3.真菌性 如组织胞浆菌、放线菌,奴卡氏菌、耳笰状菌、分支杆菌等;

4.其他 如立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、阿米巴原虫和包囊虫等。

(三)伴有其他器官或组织疾病的心包炎

1.自身免疫性疾病 如风湿热、类风湿性关节炎、性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌梗塞后综合征、透析治疗、肾移植和艾滋病等;

2.过敏性疾病 如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等;

3.邻近器官的疾病 如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等;

4.内分泌代谢性疾病 如尿毒症、粘液性水肿、糖尿病、痛风、阿钬森病、胆固醇性心包炎等;

5.其他 如胰腺炎、地中海贫血、肠源性脂肪代谢障碍、非淋病性关节炎,结膜、尿道炎综合征等。

(四)物理因素引起的心包炎

1.创伤 如穿透伤、异物、心导管、人工心脏起搏器和心脏按摩等的创伤;

2.放射线。

(五)药物引起的心包炎 如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、青霉素、异烟肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。

(六)新生物引起的心包炎

1.原发性 间皮瘤、肉瘤等;

2.继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移。

【发病机理】

心包渗液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因。心包渗液由于重力作用首先积聚于心脏的膈面,当渗液增加时充盈胸骨后心包间隙,然后除心包反摺的心房后面这部分外,心脏的两侧均可充满渗液。由于渗液的急速或大量积蓄,使心包腔内压力上升,当达到一定程度时就限制心脏的扩张,心室舒张期充盈减少,心搏量降低。此时机体的代偿机制通过升高静脉压以增加心室的充盈;增强心肌收缩力以提高射血分数;加快心率使心排血量增加;升高周围小动脉阻力以维持动脉血压,如此保持相对正常的休息时心排血量。如心包渗液继续增加,心包腔内压力进一步增高,心搏量下降达临界水平时,代偿机制衰竭,于是升高的静脉压已不能增加心室的充盈;射血分数下降;过速的心率使心室舒张期缩短和充盈减少,不再增加每分钟心排血量;小动脉收缩达极限,动脉血压下降,导致心排血量显著下降,循环衰竭而产生休克,此即为心脏压塞或称心包堵塞。

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