健康、疾病、就医等知识,请搜索:
现在的位置:1990健康网 > 疾病大全 >

慢性心包炎

时间:2012-10-02 16:21 |来源:1990健康网 收集整理|点击:


【概述】

急性心包炎以后,可在心包上留下疤痕粘连和钙质沉着。多数患者只有轻微的疤痕形成和疏松的或局部的粘连,心包无明显的增厚,不影响心脏的功能,称为慢性粘连性心包炎(chronic adhesive pericarditis),在临床上无重要性。部分患者心包渗液长期存在,形成慢性渗出性心包炎(chronic effusive pericarditis),可能为急性非特异性心包炎的慢性过程,主要表现为心包积液,预后良好,少数患者由于形成坚厚的疤痕组织,心包失去伸缩性,明显地影响心脏的收缩和舒张功能,称为缩窄性心包炎,它包括典型的慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)和在心包渗液的同时已发生心包缩窄的亚急性渗液性缩窄性心包炎(subacute effusive constrictive pericarditis),后者在临床上既有心包堵塞又有心包缩窄的表现,并最终演变为典型的慢性缩窄性心包炎。本节主要讨论慢性缩窄性心包炎的一系列临床问题。

【诊断】

如患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张(吸气时更加扩张,心脏舒张期凹陷)和静脉压显著增高等体循环淤血体征,而无显著心脏扩大或心瓣膜杂音时,应考虑缩窄性心包炎。如再有急性心包炎的过去史,心脏搏动减弱,听到舒张早期额外音,脉压变小,奇脉和下肢浮肿,X线检查发现心包钙化和心电图发现QRS波群、T波和P波改变,常可明确诊断。进一步可作计算机化X线断层显象和磁共振显象检查有无心包增厚。个别不典型病例需进行右心导管检查。

【治疗措施】

应及早施行心包剥离术。病程过久,心肌常有萎缩和纤维变性,影响手术的效果。因此,只要临床表现为心脏进行性受压,用单纯心包渗液不能解释,或在心包渗液吸收过程中心脏受压重征象越来越明显,或在进行心包腔注气术时发现壁层心包显著增厚,或磁共振显像显示心包增厚和缩窄,如心包感染已基本控制,就应及早争取手术。结核性心包炎患者应在结核活动已静止后考虑手术,以免过早手术造成结核的播散。如结核尚未稳定,但心脏受压症状明显加剧时,可在积极抗结核治疗下进行手术。手术中心包应尽量剥离,尤其两心室的心包必须彻底剥离。因心脏长期受到束缚,心肌常有萎缩和纤维变性,所以手术后心脏负担不应立即过重,应逐渐增加活动量。静脉补液必须谨慎,否则会导致急性肺水肿。由于萎缩的心肌恢复较慢。因此手术成功的患者常在术后4~6月才逐渐出现疗效。

手术前应改善患者一般情况,严格休息,低盐饮食,使用利尿剂或抽除胸水和腹水,必要时给以少量多次输血。有心力衰竭或心房颤动的患者可适应应用毛地黄类药物。

【病因学】

缩窄性心包炎继发于急性心包炎,有时临床上可观察到急性转变为缩窄性的发展过程,但多数病例急性阶段症状不明显,待缩窄性心包炎的表现明显时往往已失去原有疾病的病理特征,因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中结核性心包炎占多数,非特异性心包炎其次,放射治疗和心脏直视手术引起者在逐渐增多,少数为化脓性心包炎和创伤性心包炎。风湿性心包炎很少引起心包缩窄。偶有类风湿性关节炎、性红斑狼疮、尿毒症、组织胞浆菌病、土拉菌病、放线菌病、柯萨奇B病毒感染,流行性感冒、传染性单核细胞增多症、单纯疱疹、沙门菌病、棘球虫病、血吸虫病、阿米巴病、恶性肿瘤、心包异物、乳糜性心包炎、胆固醇性心包炎、透析治疗、肾移植和抗凝治疗后心包积血引起缩窄性心包炎的报告。

由于目前诊断的改进,已能发现部分炎症(,伴原发性纵隔纤维化,或结节病),尿毒症,新生物和创伤(包括心脏手术后和放射治疗)引起的缩窄性心包炎伴有心包渗液,形成亚急性渗液性缩窄性心包炎。

【病理改变】

在慢性缩窄性心包炎中,心包脏层和壁层广泛粘连增厚和钙化,心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织外壳,紧紧包住和压迫整个心脏和大血管根部,也可以局限在心脏表面的某些部位,如在房室沟或主动脉根部形成环状缩窄。在心室尤其在右心室表面,疤痕往往更坚厚,常为0.2~2cm或更厚。在多数患者中,疤痕组织主要由致密的胶原纤维构成,呈斑点状或片状玻璃样变性,因此不能找到提示原发病变的特征性变化。有些患者则心包内尚可找到结核性或化脓性的肉芽组织。

由于时常发现外有纤维层包裹、内为浓缩血液成分和体液的区域的存在,提示心包内出血是形成心包缩窄的重要因素。

心脏外形正常或较小,心包病变常累及贴近其下的心肌。缩窄的心包影响心脏的活动和代谢,有时导致心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。

【临床表现】

缩窄性心包炎的起病常隐袭。心包缩窄的表现出现于急性心包炎后数月至数十年,一般为2~4年。在缩窄发展的早期,体征常比症状显著,即使在后期,已有明显的循环功能不全的患者亦可能仅有轻微的症状。

(一)症状 劳累后呼吸困难常为缩窄性心包炎的最早期症状,是由于心排血量相对固定,在活动时不能相应增加所致。后期可因大量的胸腔积液、腹水将膈抬高和肺部充血,以致休息时也发生呼吸困难,甚至出现端坐呼吸。大量腹水和肿大的肝脏压迫腹内脏器,产生腹部膨胀感。此外可有乏力、胃纳减退、眩晕、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮肿等。

(二)体征

1.心脏本身的表现 心浊音界正常或稍增大。心尖搏动减弱或消失,心音轻而远,这些表现与心脏活动受限制和心排血量减少有关。第二心音的肺动脉瓣成分可增强。部分患者在胸骨左缘第三~四肋间可听到一个在第二心音后0.1秒左右的舒张早期额外音(心包叩击音),性质与急性心包炎有心脏压塞时相似。心率常较快。心律一般是窦性,可出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。

2.心脏受压的表现 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿等。这些与心脏舒张受阻,使心排血量减少,导致肾脏对水和钠的潴留,从而使血容量增加,以及静脉回流受阻使静脉压升高有关。缩窄性心包炎的腹水较皮下水肿出现得早,且多属大量,与一般心力衰竭不同,其原因尚未明确,可能与以下因素有关;①静脉压缓慢而进行性地持续升高,使皮下小动脉痉挛而内脏小动脉不痉挛;②心包粘连部位以心包下房肝静脉进入下腔静脉附近处最为显著,因此肝静脉淤血严重,腹部淋巴回流明显受阻,使水肿液易于在腹腔内潴留;③肾血流量降低少,水和钠潴留轻,故皮下水肿出现较迟和较轻,且主要分布于下肢及腰骶部。此外,在病程中迟早可发生胸水。有时出现奇脉。心排血量减少使动脉收缩压降低,静脉淤血,反射性引起周围小动脉痉挛使舒张压升高,因此脉压变小。

上一篇:盲袢综合征 下一篇:急性心包炎