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病毒性心肌炎

时间:2012-10-02 16:21 |来源:1990健康网 收集整理|点击:


【概述】

心肌炎是反映心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变。心肌炎常为各种全身性疾病的一部份。轻度心肌炎的临床表现较少,诊断较难,故病理诊断远比临床发病率为高。近年来,由于对心肌炎的病原学进一步了解和诊断方法的改进,心肌炎已成为常见的心脏病之一,日益受到重视。

【诊断】

性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及,心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现,心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。感染的证据有以下各点:①有发热、腹泻或流感症状,发生后不久出现心脏症状或心电图变化。②血清中和抗体测定阳性结果,由于柯萨奇B病毒最为常见,通常检测此组的中和抗体,在起病早期和2~4周各取血标本一次,如二次抗体效价示4倍上升或其中一次≥1∶640,可作为近期感染该的依据。③咽、肛拭分离,如阳性有辅助意义,有些正常人也可阳性,其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。④用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出RNA。⑤心肌活检:从取得的活组织作检测,学检查对心肌炎的诊断有帮助。

附录 1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的急性性心肌炎诊断参考标准

(一)在上呼吸道感染、腹泻等感染后1~3周内或急性期中出现心脏表现,如严重乏力(心排血量降低)、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性尽力衰竭或阿-斯综合征等。

(二)上述感染后1~3周内或与发病同时新出现的各种心律失常和(或)心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者:

1.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。

2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV,或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。

3.多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速、持续或非持续阵发性室性心动过速,心房或心室扑动、颤动。

4.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低<R波的1/10。

5.频发房性早搏或室性早搏。

注:具有1~3任何一项即可诊断;具有4或5,以及无明显感染史者必须具有以下指标之一,以助诊断:

1.有下列病原学依据之一:

⑴第2份血清中同型抗体滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)。

⑵特异性IgM≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准,但需在严格质控条件下)。上述⑴、⑵如同时有同种基因阳性者更支持有近期感染。

⑶单有血中肠道核酸阳性,可能为其它肠道感染。

⑷从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出肠道或其他基因片段。

2.左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)。

3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高,并在急性期中有动态变化。如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌凝蛋白轻链或重链测定。

(三)对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可作心内膜心肌活检进行基因检测及病理学检查。

在考虑性心肌炎诊断时,应除外甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。如有条件必需进行上述任何一项病原学检查。

【治疗措施】

少数感染如麻疹、脊髓炎等可以通过预防接种而达到预防的目的。

心肌炎的治疗针对两方面:感染和心肌炎症。

对原发感染,近年来提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎。一些中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等初步实验研究认为可能对感染有效。

心肌炎患者应卧床休息,进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。心力衰竭应及时控制,但应用洋地黄类药时须谨慎,从小剂量开始,扩血管药和利尿药也可应用。早搏频繁,或有快速心律失常者用抗心律失常药。如因高度房室传导阻滞、快速室性心律或窦房结损害而引起昏厥或低血压,则需用电起搏或电复律,多数三度房室传导阻滞患者借起搏器渡过急性期后得到恢复。

肾上腺皮质激素的应用,可使严重心肌炎的心力衰竭好转,严重心律失常(如高度房室传导阻滞)减轻或消除,其作用可能是通过抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。实验中激素抑制干扰素的合成和释放、加速增殖,引起感染加重,故目前认为一般患者不必应用,尤其是发病最初10天内。但临床实践证明,对重症患者,激素仍宜应用,以渡过危重时期。对经其他方法治疗效果不佳者、或免疫反应强烈者,在发病后10天至1月内,也可考虑应用激素。对一般心肌炎患者,应用激素,环孢素等作免疫抑制治疗未证明有益。

促进心肌代谢的药物,如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、环化腺苷酸、细胞色素C等在治疗中可能有辅助作用,一般可选用三磷酸腺苷10~20mg,或辅酶A50u,或肌苷200~400mg,或环化腺苷酸20~40mg,或细胞色素C15mg肌肉注射,2~3次/d。近年来辅酶Q10也用于治疗心肌炎,口服20~60mg 3次/d。提高免疫功能的药,近年来发现黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益,口服或注射均可,也可用免疫核糖核酸每周皮注射6mg或胸腺素10mg,每天一次肌注,也可用转移因子、干扰素治疗。

【病因学】

各种都可引起心肌炎,其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长感染最多见。肠道为微小核糖核酸,其中柯萨奇、埃可(ECHO)、脊髓灰质炎为致心肌炎的主要;粘如流感、副流感、呼吸道合胞等引起的心肌炎也不少见;腺也时有引起心肌炎。此外,麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞等也可引起心肌炎。临床上绝大多数性心肌炎由柯萨奇和埃可引起。柯萨奇的B组为人体心肌炎的首位病原体,按其分型以2、4二组最多见,5、3、1型次之;A组的1、4、9、16、23各型易侵犯婴儿,偶尔侵入心肌。

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