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甲型病毒性肝炎

时间:2012-10-02 16:21 |来源:1990健康网 收集整理|点击:


【概述】

甲型性肝炎是由甲型肝炎引起的急性传染病。呈全世界范围的分布,我国为高发区,其发病为各型肝炎的首位。人感染HAV后可获持久的免疫力,预后良好。

【诊断】

主要依据流行病学资料、临床特点、实验室检查和特异血清学诊断综合分析判断。

要注意发病季切、年龄及当地甲型肝炎流行情况,病前有无与甲型肝炎中层得密切接触史及个人、集体饮食卫生状况。一般急性黄疸型肝炎诊断不难,但在黄疸前期易误为“感冒”、“急性胃肠炎”,应注意尿色加深呈深黄色是考虑本病的重要线索。无黄疸型与亚临床型不易早期发现,常依靠肝功能及特异血清学检查作出诊断。慢性肝炎一般不考虑甲型肝炎的诊断。重型肝炎由甲型肝炎所致者很少见。

有以下任何一项可确诊为HAV近期感染:

I. 血清抗-HAV IgM阳性。

II. 病程中抗-HAV IgG有四倍以上增长。

III. 粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAV抗原。

IV. 血清或粪便中检出HAV 的RNA

【治疗措施】

治疗原则是:以适当休息、合理营养为主,选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。

1.早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,治疗至症状消失,隔离期满,肝功能正常可出院。经1~3个月休息,逐步恢复工作。

2.饮食以合乎患者,易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严。

3.如进食少或有呕吐者,应用10%葡萄糖液1000~1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8~16U,静脉滴注,每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

【病原学】

在病原学与分子生物学方面HAV为RNA病毒,属微小RNA病毒科,原认为归肠道72型,现认为应另列一属(肝属)。因HAV具有以下特点:

①嗜肝性;②细胞培养周期长,一般不引起细胞病变;③位于细胞内,很少释放至细胞外;④耐热,60℃1小进仍有传染性。

HAV-RNA 基因组只含38%鸟嘌呤和腺嘌呤核苷酸,远低于其他肠道。

HAV在体外组织培养成功。主要在肝实质细胞中复制,尚未证明在其他组织中复制目前只有1个血清型和1个抗原抗体。

关于HAV基因型,1981年HAV部分基因组互补DNA(cDNA)已被克隆,目前对野毒株HAV基因组核苷酸序列已研究清楚。HAV基因组(HAV-RNA)由3部分组成:

①5'-非编码区,位于基因组前段,对HAV复制有重要意义;②编码区,即开放读码框架(ORF),只此1个编码聚合蛋白;③3'-非编码区,位于ORF之后,无编码蛋白的功能。根据其基因组序列,可分为7个基因型。人类HAV可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型,多数为Ⅰ和Ⅲ型,仅个别毒株为Ⅱ和Ⅶ型。猴HAV分为Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型。从我国分离的几株HAV基因型相同。现知HAV不仅在自然界中发生变异,还可通过动物或细胞培养连传代诱导产生基因突变株。

甲肝 TZ84株免疫电镜照片

【发病机理】

关于甲型肝炎的发病机制研究较少,尚未完全阐明。经口感染HAV后,发病前有短暂血症阶段,然后再定位于肝脏。既往认为HAV对肝细胞有直接损害作用。近年研究表明:实验感染HAV的动物肝细胞及HAV体外细胞培养时均不发生细胞病变;患者血清CD+8细胞亚群增高,致敏淋巴细胞对HAV感染的肝细胞显示细胞中毒性;肝内炎症反应明显等。根据研究结果,目前认为,其发病机制倾向于以宿主免疫反应为主。发病早期,可能由于HAV在肝细胞中大量增殖及CD+8细胞毒性T细胞杀伤作用共同造成肝细胞损害,病后期可能以免疫病理损害为主。

【病理改变】

甲型肝炎病理改变特点是:以急性肝炎病变为主,也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。主要病理变化是:

1.肝细胞变性坏死

最常见者为早期肝细胞肿胀呈气球样变,同时伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成,致肝窦消失,引起肝小叶内肝细胞排列紊乱。肝小叶中央静脉周围的肝细胞的肝细胞呈溶解性坏死。

2.汇管区可见炎性细胞浸润,主为大单核细胞和淋巴细胞。

3.肿血窦壁Kupffer细胞增生

以上病变为可逆性,当黄疸消退1~2月后恢复正常。无黄疸型与黄疸型病变相似,但程度较轻。淤胆型肝炎与重型肝炎参考第二节乙型性肝炎有关部分。

【流行病学】

1、一般认为本病无慢性甲肝携带者,但近年发现急性甲型肝炎有迁延不愈者。1988年上海甲型肝炎流行后期,有1.5%~18.5%呈慢性病程。Sjogren等追踪256例急性甲型肝炎,有17例临床治愈后复发,抗-HAV IgM阳性,粪中又检出甲肝(HAV)。 本病在农村10岁的儿童约80%已感染HAV,而一些大城市10岁儿童仅15%具有对HAV的免疫力,感染HAV的年龄后移,故甲型肝炎发病日渐增多,如1988年上海甲型肝炎暴发流行31万余人发病,20~39岁年龄组高达89.5%。

中国的甲型肝炎流行情况仍然十分严峻,是甲肝的高发区。根据1992年全国29个省、自治区和直辖市性肝炎血清流行病学调查结果:中国人群的甲肝平均感染率达80.9%,以农村高于城市(84.1%:76.3%)长江以北高于长江以南(86.7%:75.5%)西部地区高于中、东部地区(86.7%:79.8%)为特征。 农村15岁以下,城市25岁以下青少年仍是最易患甲型肝炎的人群。1993年-2001年间《疾病监测》中“全国乙类传染病疫情动态情况简介” 提供的数据显示:中国平均每年24万人罹患甲型肝炎,发病率高达21.4/10万。专家估计实际情况远高于统计数字,每年性肝炎的患者可能为240万,而甲型肝炎就占一一半左右,达120万/年。我国人群甲肝抗体流行率总体上约为80%,但在大城市和发达的江浙皖沪等地,人群易感者正逐年增加,有暴发流行的可能,这种危险将长期存在。

2、甲型肝炎的传播方式和途径

甲型肝炎的生存能力很强,传染性强,主要的传播途径是粪口途径(水、、密切接触),其他途径有血液传播、垂直传播等。

3、甲型肝炎的易感人群

⑴职业易感人群

处理污物或污水的工人。

行业从业人员。如果他们接触那些没有包装的,而这些是没有经过烹调的,他们就有可能受到感染。如果工作人员感染了HAV,他们就会污染食物,从而有可能造成在使用这些的人中发生爆发流行。

与儿童接触的工作人员。如在托儿所、幼儿园、学校等工作的人员。

医务工作者。

实验室从事检验的人员。

生活在低传染地区到中度或高度流行地区旅行、出差的商人、外交人员、 军人等。

⑵个体易感者

生活在低传染地区到中度或高度流行地区旅行的个人。

与易感HAV接触的人(集体、监狱、多人口家庭)。

儿童-主要宿主,是儿童-传播方式的传染源。

患慢性肝病的人,他们对HAV十分敏感。

多次输血的人。

静脉吸毒者。

男性同性恋者。

【临床表现】

有明显临床症状的显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型。感染后多表现为显性感染,而儿童或老人感染后易表现为隐性感染。

甲肝的临床表现和年龄的关系

潜伏期为15~45日(平均30日)。临床分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型、亚临床型和重型。整个病程2~4月。

一.急性黄疸型

1.潜伏期 甲型肝炎潜伏期为15~45日,平均持续30天。患者在此期常无自觉症状,但在潜伏期后期,大约感染25天以后,粪便中有大量的HAV排出,潜伏期的患者的传染性最强。

2.黄疸前期 起病急,急数患者有发热畏寒,体温在38~39℃之间。平均热程3日,少数达5日,全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现,尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5~7日。

2.黄疸期 自觉症状好转,热退后黄疸出现,可见巩膜、皮肤不同程度黄染,肝区痛,肝脏肿大,有压痛和叩痛,部分患者有脾肿大。本期可有短期大便颜色变浅,皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2~6周。

3.恢复期 黄疸逐渐消退,症状好转以至消失,肝脾回缩到正常,肝功能逐渐恢复正常,IgG介导的免疫建立。本期持续2周至4月,平均1个月。

二.急性无黄疸型

较黄疸型少见。起病较缓,临床症状较轻,仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、有轻压痛和叩痛,脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3月内恢复。

三.瘀胆型

旧称毛细胆管性肝炎,现证明其原发病变在肝细胞泌胆机制而不在毛细胆管,故原称病名已不用。主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降,血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加,引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似急性黄疸型肝炎,但消化道症状较轻。该病病程较长,黄疸持续2~4个月。

本型为黄疸型的一种特殊表现,临床特点是胃肠道症状较轻,发热时间较长,肝内梗阻性黄疸持续较久(数周至数月),可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅,尿色深呈浓茶色,肝肿大、有压痛。需与其他肝内、外梗阻性黄疸鉴别。

四.亚临床型

部分患者无明显临床症状,但肝功能轻度异常。

五.重型肝炎

较少见。感染HAV者年龄愈大,重型肝炎发病的比例越高。参阅第二节乙型性肝炎有关部分。

六.暴发型甲型肝炎

本型约占全部病例的0.1~0.8%,但病死率甚高,达50%。本型起病甚急,可有发热、食欲不振、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状;黄疸逐渐加深,肝脏进行性缩小,有出血倾向,中毒性鼓肠,肝臭、腹水、急性肾功能衰竭和不同程度的肝性脑病表现,直至出现深度昏迷、抽搐。患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡,病程不超过3周。

特别提示:

△ 暴发型:易出现急性肝功能衰竭,死亡率高。

△ 年龄差异:随着年龄的增长,甲肝感染后的严重程度加重。

△ 既往肝脏病史,HbsAg携带者感染甲肝后,病情重,病期长,愈后差,值得引起特别注意。

【并发症】

甲型肝炎的肝外并发症较多,有皮疹者占9.7%,出现蛋白尿者占33%,关节酸痛者占38.6%,可能与感染HAV后病人血清中有短暂的免疫复合物形成有关。还有一些患者伴有肝性脑病、再生障碍性贫血、性心肌炎、格林巴利综合症等,甲型肝炎的病死率为15.2/10万。

【辅助检查】

1.血液常规检查 白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞相对增高,偶见异型淋巴细胞,一般不超过10%。

2.尿常规检查 黄疸前期后一阶段尿胆原及尿胆红素开始呈阳性反应,黄疸期尿胆红素阳性,而尿胆原减少。

3.肝功能检查 包括以下五项:

(1)血清酶测定 于黄疸前期早期血清丙氨酸转氨酶(ALT)开始升高,血清胆红素于黄疸前期末升高。血清ALT高峰在血清胆红素达高峰之前 ,一般在黄疸消退后1至数周恢复正常。测定ALT有助于早期肝炎的诊断。ALT升高并无特异性,单项ALT较正常值升高2倍以上,排除其他原因,结合临床表现及免疫学动态观察才有诊断价值。急性无黄疸型与亚临床型多以单项ALT升高为特点。一般血清中ALT含量的高低与肝细胞坏死程度有关。重型肝炎时黄疸迅速加深,ALP反而下降,呈现胆酶分离现象,提示大量肝细胞坏死。淤胆型肝炎时血清碱性磷酸酶(ALP)升高,但不如肝外梗阻性黄疸显著。肝损害严重时血清胆碱酯酶活性显著降低。乳酸脱氢酶同功酶也有参考价值。

(2)色素代谢功能测定

常用有总胆红素和直接胆红素测定、尿三胆检查。黄疸型者血清总胆红素、直接胆红素均升高。淤胆型者升高更显著,同时伴有ALP及r谷氨酰转肽酶(γ-GT)明显升高。无黄疸型可选用腚青绿(ICG)滞留试验或磺溴酞钠滞留试验,有助于诊断。

(3)蛋白代谢功能试验 麝香草酚浊度试验,血清透明质酸测定均有升高。血清白蛋白降低,球蛋白升高多反映慢性活动性肝炎及肝硬化的指标。急性肝炎常常正常。

(4)其他 凝血酶原活动度≤40%对诊断重型肝炎有重要意义,≤50%显示有发展为重型肝炎倾向。血清胆固醇降低表示病情危重,增高见于梗阻性黄疸。

(5)特异血清学检查 检测抗-HAV IgM是确诊甲型肝炎的重要指标,是诊断甲型肝炎最可靠灵敏的方法。若抗-HAV IgM阳性即可确诊为现症感染,若阴性可以排除。

4.影像学检查  B型超声、CT等,可了解肝脏大小、形态有助于肝炎的判断。

5.HAV抗原抗体及HAV-RNA检测

(1)抗-HAV IgM 甲型肝炎特异性抗体-(抗-HAV IgM)出现早,一般在发病数日即可检出,黄疸期达到高峰,1~2月抗体滴度下降,3~4月大部分消失。是甲型肝炎早期诊断的重要指标。常用方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)和固相放射免疫试验(SPRIA),其灵敏度高,特异性强。为急性肝炎患者检测的常规项目。类风湿因子阳性标本可出现抗-HAV IgM假阳性,应引起注意。

(2)抗-HAV IgG 当急性甲型肝炎患者出现症状时,血清中即可检出抗-HAV IgG,初期滴度低,以后逐渐升高,病后3月达高峰,1年内维持较高水平,低水平在血中可维持数十年甚至终身。如双份血清的抗-HAV IgG滴度,恢复期血清有4倍以上增高,可诊断甲型肝炎。常因患者就诊较晚,采不到早期血清,也得不到抗体滴度增长4倍的结果,所以临床上基本不用此诊断方法。抗-HAV IgG主用于检测人群免疫水平流行病学调查。

6.免疫电镜检查HAV颗粒  甲型肝炎患者粪便排毒高峰主在潜伏末期及急性期早期,故在前驱期和病后1周内采取粪便标本,可检测出甲肝抗原(HAV Ag),也可检出HAV颗粒,因HAV无慢性携带状态,因此,在粪便中检出HAV颗粒,即可证明为近期感染。由于从粪便排出HAV时间较短,当患者诊断为肝炎时,有的排毒已停止,故此时从粪便中未检出HAV,也不能除外HAV的近期感染。因检测HAV需要一定的条件,故本法不能作为常规检查。

7.HAV-RNA  利用克隆的HAV cDNA片段制成探针,采用cDNA-RNA分子杂交可检测甲型肝炎急性期血清和粪便中的HAV-RNA。自从聚合酶链反应(PCR)应用于临床以来,提供了检测HAV-RNA更敏感的方法。用逆转录PCR(RT-PCR)法,先用逆转录酶将HAV-RNA转为cDNA,然后再进行PCR检测。HAV-RNA阳性,为HAV急性感染的直接证据。

【鉴别诊断】

与急性乙型、丙型、丁型、戊型性肝炎的鉴别,除参考流行病学资料、输血和输血制品史及临床特点外,主要依据特异血清学检查。与其他疾病鉴别要点参阅乙型肝炎。

【预防】

至少以下四项应引起重视。

(一)管理传染病

早期发现患者并予以隔离。隔离期自发病日算起共3周。患者隔离后对其住室及活动地方进行终末消毒。托幼机构发现甲型肝炎后,对密切接触者进行医学观察45日。

(二)切断传播途径

加强水源、饮食、粪便管理。尤其要管理好甲型肝炎患者粪便,可控制甲型肝炎流行。对共用餐具、饮水器具均应消毒,实行分餐制。养成餐前便后洗手的良好习惯。

(三)保护易感人群

对有与甲型肝炎密切接触的易感者,可用人血丙种球蛋白或人胎盘丙种球蛋白进行预防注射,用量为0.02~0.05ml/kg,以注射为好,在接触后2周以内。预防甲型肝炎流行的根本措施是广泛开展疫苗接种。国内应用人胚肺二倍体细胞培养,低温连续传代,获得HAV H2和和LA-1减毒疫苗株,并研制成减毒活疫苗,初步应用证明安全能诱导特异性抗体产生,但产量有限,成本较高。国外对HAV灭活疫苗已批准广应用。国内对灭活疫苗及重组疫苗均进行了研究,在基因工程甲肝疫苗方面研制是今后发展的方向。

1、 被动免疫:甲肝免疫球蛋白

2、 主动免疫:甲型肝炎疫苗

甲肝减毒活疫苗(此类型疫苗仅中国采用)

甲肝灭活疫苗(此类型疫苗为世界各国普及使用的品种,得到国际公认)

减毒活疫苗与灭活疫苗的比较 ↓

 

主动免疫和被动免疫的比较 ↓

【预后】

本病预后良好,能完全治愈。无慢性化,发生肝功能衰竭者很少见。 

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