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肛裂

时间:2012-10-02 16:21 |来源:1990健康网 收集整理|点击:


【概述】

肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡。其方向与肛管纵轴平行,长约0.5~1.0cm,呈梭形或椭圆形,常引起剧痛,愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂,因很快自愈,且常无症状。肛裂是一种常见的肛管疾患,也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人,但也可发生于老人及小儿。一般男性略多于女性,但也有报告女多于男。肛裂常是一个裂口,绝大多数发生在肛管后正中线中。

【诊断】

询问排粪疼痛史,有典型的疼痛间歇期和疼痛周期,即不难诊断。局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”,则诊断明确。但在肛裂早期,需与肛管皮肤探伤相鉴别已确诊肛裂时,一般不宜做直肠指诊及肛门镜检查,以免引起剧痛。对侧位的慢性溃疡,要想到有否结核、癌、克隆病及溃疡性结肠炎等罕见病变,必要时应行活组织病理检查。

【治疗措施】

原则是软化大便,保持大便通畅,制止疼痛,解除括约肌痉挛,中断恶性循环,促使创面愈合。具体措施如下:

(一)保持大便通畅

口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软、润滑,增加多纤维食物和改变大便习惯,逐步纠正便秘的发生。

(二)局部坐浴

排便前后用1∶5000温高锰酸钾涂液坐浴,保持局部清洁。

(三)肛管扩张

适用于急性或慢性肛裂并不并发乳头肥大及前哨痔者。优点是操作简便,不需要特殊器械,疗效迅速,术后只需每日坐浴即可。方法:局麻后,病人取侧卧位,先以二食指用力扩张肛管,以后逐渐伸入二中指,维持扩张5min。在男性应向前后方向扩张避免手指与坐骨结节接触而影响扩张,女性骨盆宽,不存在此问题。肛管扩张后,可去除肛管括约肌痉挛,故术后能立即止痛。扩张后,肛裂创面扩大并开放,引流通畅,浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁,复发率较高是其不足。

对经久不愈,非手术治疗无效的慢性肛裂可采用以下的手术治疗。

1.肛裂切除术 即切除肛裂及其周围的三角状皮肤,在局麻或腰麻下行梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌。该法优点是病变全部切除,创面宽大,引流通畅,便于肉芽组织从基底生长,但其缺点是留下创面较大,伤口愈合缓慢。

2.内括约肌切断术 内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性,易发生痉挛及收缩,这是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用内括约肌切断术治愈肛裂。一般部分内括约肌切断术很少引起大便失禁。方法有以下3种。

⑴后位内括约肌切断术(图1):截石位或俯卧位,在局麻或全麻下,用双叶张开或肛门镜显示后正中肛裂,直接经肛裂处切断内括约肌下缘,自肛缘到齿线,长约1.5cm,内、外括约肌间之组织也应分离,有时也切开外括约肌下部,以利引流。如有炎症肛窦、肥大乳头或外痔,可同时切除。伤口开放,自行愈合。但伤口愈合缓慢,偶有“锁洞”畸形,影响肛门功能不良者,不宜行此手术。

图1 后位内括约肌切断术

⑵侧位开放性内括约肌切断术(图2):摸到括约肌间沟后,在肛门缘外侧皮肤做2cm孤形切口,用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟,显露内括约肌后,用两把弯血管钳夹住内括约肌下缘,并向上分离到齿线,在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检,证实是否为括约肌,两断端结扎止血,用丝线缝合皮肤。该法优点:手术在直视下进行,切断肌肉完全,止血彻底,并能取组织做活检。

图2 侧位内括约肌切断术

⑶侧位皮下内括约肌切断术(图3):局麻后,摸到括约肌间沟,用眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间,由外向内将内括约肌切断,避免穿透肛管皮肤。该法优点:避免了开放性的伤口,减轻痛苦。伤口愈合快。缺点:切断肌肉不够完全,有时易出血。因此该手术只适合于有经验的医生。Marti(1994)主张在侧位皮下内括约肌切断术中将B超旋转探头插入肛管直肠内,在切断肌肉后立即用B超旋转探头检查内括约肌是否已剪断,并能查出其范围,此探头可免除术者手指插入直肠,而帮助手术操作。以上两法都可同时切除外痔和肥大乳头。

图3 侧位皮下内括约肌切断术

注:左.局麻后,用小刀刺入内,外括约肌之间;右.由外向内将内括约肌切断,手指插入直肠内作保护。

【病因学】

肛裂的病因与下列因素有关:

(一)解剖因素

肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带,较坚硬,伸缩性差,且肛门后方承受压力较大,故后正中处易受损伤。

(二)外伤

慢性便秘患者,由于大便干硬,排粪时用力过猛,易损伤肛管皮肤,反复损伤使裂伤深及全层皮肤,形成慢性感染性溃疡。有人报告,便秘致肛裂占14%~24%,但是便秘也可能是肛裂的后果,由于病人惧怕排便所致。此外,产后也可致肛裂,约占3%~9%。

(三)感染

齿线附近的慢性炎症,如后正中处的肛窦炎,向下蔓延而致皮下脓肿、破溃而成为慢性溃疡。

急性肛裂发病时期较短,色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长,反复发作,底深不整齐,上端常有肥大乳头,下端常有前哨痔,一般称为肛裂“三联征”。前哨痔是因淋巴瘀积于皮下所致,似外痔,由于在检查时因先看到此痔而后看到裂口,对诊断有帮助,故称为前哨痔或裂痔。在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。

【临床表现】

肛裂病人的典型临床表现是疼痛、便秘和便血。

(一)疼痛

肛裂可因排粪引起周期性疼痛,这是肛裂的主要症状。排粪时,粪块刺激溃疡面的神经末梢,立刻感到肛门灼痛,但便后数分钟疼痛缓解,此期称疼痛间歇期。以后因内括约肌痉挛,又产生剧痛,此期可持续半到数小时,使病员坐立不安,很难忍受,直至括约肌疲劳后,肌肉松弛,疼痛缓解。但再次排便,又发生疼痛。以上临床称为肛裂疼痛周期。疼痛时还可放射到会、臀部、大腿内侧或骶尾部。

(二)便秘

因肛门疼痛不愿排便,久而久之引起便秘,粪便更为干硬,便秘又可使肛裂加重,形成恶性循环。

(三)便血

排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹,或滴鲜血。大出血少见。

(四)其它

如瘙痒、分泌物、腹泻等。

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