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门静脉高压症

时间:2012-10-02 16:21 |来源:1990健康网 收集整理|点击:


【概述】

各种原因引起的门静脉血流受阻,均可因血液淤滞而导致门脉系压力增高。此类患者临床表现主要有肝大及脾功亢进,食管、胃底静脉曲张及腹水,并可有轻重不等的肝功能损害。 门脉高压症多由肝硬化引起,一般以内科治疗为主。但在某些情况下,仍需手术治疗。

【治疗措施】

1.手术方式和适应证

⑴脾切除和大网膜后固定术:适于脾大、脾功能亢进,无或有轻度食管及胃底静脉曲张,但无出血史者。

⑵门奇断流术:适于门脉高压症并发食管、胃底曲张静脉破裂大出血的患者可选用:①结扎术。如冠状静脉结扎、腔内食管或胃底曲张静脉缝扎术。②离断术。如贲门周围血管离断术。③横断术。如食管下端或胃底横断术。④切除术。如食管下端或食管下端胃底切除术。⑤联合断流术。如贲门周围血管离断术加食管下端横断术或加胃底横断术。⑥直视下限制性胃冠状静脉栓塞术。

⑶门体分流术:适于:①门脉高压症有食管下端或胃底静脉曲张,有出血史。②一般年龄在50岁以下,肝功能代偿较好。按改进的Child肝功能分级标准为Ⅰ、Ⅱ级,且无肝炎活动者。见表1.

表1 门静脉高压症肝功能分级

本表为中华医学会外科学分会门脉高压症肝功能分级试行标准(1983年,武汉)

说明:①肝脏功能测定以手术前1~2周内最后一次检验为准。②以检验变化最显著的指标为定级标准。

其手术方式甚多,有以下数种。

①脾肾静脉分流术。其中有脾肾端侧分流、远端脾肾分流、端侧分流、侧侧分流术。

②门腔静脉分流术。包括端侧及侧侧门腔静脉分流术。

③肠腔静脉分流术。包括肠腔端侧、侧端、侧侧及H型分流术。

④脾腔静脉分流术。

⑤冠腔静脉分流术。

2.门脉高压症并食管、胃底曲张静脉破裂大出血时紧急处理。

⑴非手术疗法。

⑵手术疗法:经非手术疗法不能有效控制出血,肝功能损害属Ⅰ~Ⅱ级,患者情况较好者,应急取即时手术。或经短期时间准备后即行手术,应争取即时手术。或经短期时间准备后即行手术。采用分流术还是门奇断流术,应根据患者情况及术者的手术技巧熟练程度和经验。总的原则为:创伤性小,手术力求简单,止血效果确切。多采用贲门周围血管离断术。

3.术前准备

门脉高压症90%以上系肝硬化引起,肝脏代偿功能一般较差,必须充分作好术前准备,以减少术后并发症。

⑴改善全身情况:给以高糖、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。低蛋白血症者,间断输入全血、血浆或白蛋白。

⑵提高肝脏代偿功能:①肝泰乐0.2g,3次/日;肌苷0.2g,3次/日;维丙肝160mg,1次/日,肌注;复合维生素B和维生素C。②病情严重者可静注能量合剂,每日1次,1~2周。③有凝血机制障碍者;维生素K110mg,3次/日,肌注,术前连用3~5日。

⑶有腹水者,合理应用利尿剂,应用原则是联合用药、间歇交替,及时防治低钾、低钠血症。常以排钾类和保钾类利尿药联用。如安体舒通20~40mg,3次/日,口服,双氢克尿噻25~50mg,3次/日。

⑷术前3日服抗菌药物(新霉素1g,4次/日,或链霉素1g,2次/日,甲硝唑0.4~0.6g,3次/日)。术前2日加用抗生素(青霉素80万U或庆大霉素8万U,肌注,2次/日)。

⑸术晨禁食:放置质软胃管,术前晚作清洁灌肠。

4.麻醉

常用持续性硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。

5.术中注意要点

⑴切口选择得当:显露要充分,尤其吻合处。

⑵探查:开腹后仔细探查肝硬化程度、类型,有无新生物,脾及其周围粘连情况,门静脉、脾静脉有无血栓或静脉炎。测定门静脉自由压力,做肝脏活体组织检查。

⑶脾切除要点:①结扎脾动脉,促使脾内血液回流。②分离脾周围韧带时,防止撕裂蒂血管。③注意避免损伤胰尾。④做分流时,妥善保护脾静脉。⑤回收脾血。⑥根据渗血情况决定放置膈下引流。

⑷断流术要点:①双重结扎胃冠状静脉。②结扎脾胃韧带中胃短静脉。③自胃小弯切迹至食管下端3~5cm的一切血管支(包括胃支、食管支及最高食管支)注意完全切断结扎,但勿损伤胃及食管壁组织。④亦可用管状吻合器切除食管下端及贲门部后再行吻合。

⑸分流术要点:①充分显露血管吻合区。②游离静脉要充分,避免损伤静脉壁,若有撕裂,应以5~0无损伤线修补。③吻合时血管要避免扭曲,吻合口不得有张力,缝线以3~0为宜,吻合口两角作外翻固定,行外翻缝合,针距要均匀,一般不超过2mm,缝线要拉紧,吻合到最后放出血块,用肝素液(1∶1000)冲洗管腔以防发生血栓。门腔静脉分流,其吻合口应限制在直径0.8cm左右,以防术后肝性脑病发生。

6.术后处理

⑴禁饮食及持续胃肠减压。

⑵注意补充液体,维持水、电解质及酸碱平衡,记出入量。尤其注意钠、水潴留和低钾的防治。

⑶低蛋白血症者,适量输入血浆、人体白蛋白。

⑷给予抗生素(首选大量青霉素、氨苄青霉素及甲硝唑等)。

⑸术后3~5天使用适量肾上腺皮质激素,以减少手术反应及肝脏损害。

⑹术后经常检查血常规、血小板、肝功能、电解质、血氨、尿素氮、肌酐及血气分析,如有异常应及时纠正。

⑺预防肝昏迷发生。术后24小时低流量给氧,可用精氨酸或谷氨酸钾及肠道泄药。出血者给盐水灌肠清除肠道积血,口服新霉素。鼓励咳嗽排痰,注意肺部并发症的防治。

⑻严密注意观察左膈下有无感染,如体温不退者,行胸部X线摄片,左膈下超声波检查。若膈下有积液,应加大氨苄青霉素量静滴,局部理疗,时刻警惕膈下脓肿形成,膈下引流物一般术后3日左右拔除。

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