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肠道易激综合征

时间:2012-10-02 16:21 |来源:1990健康网 收集整理|点击:


【概述】

肠道易激综合征(irritable boewl syndrome,IBS)是临床上最常见的一种肠道功能性疾病,是一种特殊病理生理基础的,独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变,但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替,有时粪中带有大量粘液。WHO的CIOMS提出:IBS是适应精神紧张和刺激而产生的一种肠功能障碍的肠运动性疾病,常有痢疾感染史,检查无器质性疾患,临床表现为腹痛、胀痛、腹泻、便秘交替。因此,患者的发病多以精神因素为背景,心理因素在本征的发生发展中起着重作用。1982年美国NIH学术用语委员会制定IBS的定义为,除外器质性病变,尚有以下特点:①腹痛通过排便减轻;②每年至少发生6次以上;③如果出现上述腹痛至少持续3周;④排除无痛性腹泻;⑤排除无痛性便秘。即IBS为肠管机能亢进性疾病,并伴有腹泻和排便异常。

【诊断】

IBS目前尚无统一诊断标准和特异性诊断方法,下面几种诊断可供参考。

㈠国内86年11月全国慢性腹泻学术会制定IBS临床诊断标准为:

1.以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉,伴有全身性神经官能症状。

2.一般情况良好,无消瘦及发热,体检仅发现腹部压痛。

3.多数粪常规及培养(至少3次)均阴性,粪潜血试验阴性。

4.X线钡剂灌肠检查无阴性发现,或结肠有激惹征象。

5.纤维结肠镜示部分患者有运动亢进,无明显粘膜异常,组织学检查基本正常。

6.血、尿常规正常、血沉正常。

7.无痢疾、血吸虫等病史,试验性治疗无效。临床研究选择病例时,其病程应超过二年。

㈡1988年9月在罗马召开国际消化系病学会制定IBS诊断标准为:

1.腹痛:①便后腹痛减轻;②腹痛与排便次数和粪便硬度有关。

2.排便障碍:①排便次数有变化;②粪便性状不一,可呈硬、软、水样;③粘液排出。

3.常有腹胀或胀满感。

此外,尚有上消化道症状、精神症状和全身其他症状。

㈢1989年日本川上的IBS诊断标准为:

1.有IBS的典型症状:⑴儿童时有腹痛病史;⑵因腹部剧痛,曾需紧急治疗;⑶以往常有腹痛;⑷腹部得暖则疼痛减轻;⑸排便后,腹痛减轻;⑹可见肠管功能异常;⑺排便诱发腹痛;⑻腹痛伴腹泻;⑼腹泻、便秘交替;⑽以前有腹泻或便秘的病史;⑾兔粪状便;⑿有兔粪状便和腹痛;⒀粪便中可见粘液。

如有上述6项即可怀疑本征。

2.一般检查无异常,无发热,红细胞、白细胞、血红蛋白、血沉等均正常。

3.粪便潜血试验阳性。

4.大肠X线检查未见异常,必要时行大肠内窥镜检查。

5.在心身医学上,有精神异常,如情绪不安、抑郁、易激动等。

㈣Kruis诊断记分标准:Kruis根据本征症状及几种简单的实验室检查,提出本征的诊断记分标准为:

1.阳性症状:①胃肠胀气34分;②病程超过两年16分;③剧烈腹痛23分;④便秘和腹泻相交替14分。

2.阴性症状:①体检或病史中有其他疾病减47分;②血沉>20mm/h减13分;③白细胞>10×109/L减98分,血红蛋白女性<120g/L,男性<140g/L减98分;④便血叛乱98分。

经该记分标准检测后其拟诊率为97%,阳性症状积分>43时,本征诊断可靠性为99%。但该记分标准所涉及的器质性病少,且未排除种族差异,有其局限性。

【治疗措施】

由于本征的病因及临床表现因个体不同而存在较在差异,故治疗时应遵守个体化原则,针对患者病情,制定出灵活的治疗方案。现将临床常用的治疗方法介绍如下:

㈠心理治疗:主要是通过帮助患者找出引起本征的精神因素,对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导,从而达到治疗的目的。医生应以同情和负责和态度向患者解释其疾病的本质和预后,使患者消除不必要的恐惧、疑虑,树立战胜疾病的信心。从一定意义上讲,应用心理疗法治疗本征比药物治疗更为重要,尤其是对有严重精神症状的本征患者,更应进行的心理治疗。Guthrie通过对102例本征患者心理治疗的研究发现,心理治疗在消除腹泻和腹痛方面有显著疗效。THomson则认为,即使药物治疗效果不甚理想,心理治疗也能取得较好的疗效。有人采取催眠疗法治疗本征取得一定疗效。如Whorwell等用催眠疗法成功治疗50例病情严重的本征患者,随访18个月,其中48例完全缓解。Prior等观察到催眠期间直肠敏感性显著下降,症状也随之消失。

㈡饮食调节:一般以易消化、低脂、适量蛋白质食物为主,多吃新鲜水果,避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物,限制某种或向种不耐受的饮食。

㈢药物治疗:本征的药物治疗应慎重,避免滥用药物。在部分患者,可能任何药物都无效。

1.对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者可适当治疗予安全2.5mg(每日3次)或5mg每晚口服,亦可选用早眠宁、鲁米那钠等;抑郁症者,适当用些阿米脱林、盐酸丙咪嗪等;并可用调节植物神经功能的谷维素20~50mg,每日3次。

2.以腹痛为主者,除常规使用阿托品、颠茄类外,可用钙通过阻滞剂异搏停或硝苯吡啶10mg舌下含化或口服,每日3次,以减轻腹痛和排便次数。

3.以腹泻为主者,可用抗胆碱能拮抗剂溴化赛米托品(cimetropin bromide)50mg餐前;亦可用易蒙停(imodin)2mg,每日3次,腹泻严重者可适当用小剂量磷酸可待因15mg,每日3次,或选用氯苯哌酰胺。

4.以便秘为主者:大便干硬时可服石蜡油20ml,每日3闪,或服用蓖麻油10~20ml,每日3次,或番泻叶5~10g泡水饮服;亦可用开塞露、甘油栓塞入肛内;对于便秘时间长,但大便不干硬者,可用胃肠动力药吗叮啉(多潘立酮)10mg,每日3次,或西沙必利10mg,每日服3次。

5.IBS患者如为粘液便,可用消炎痛25mg,每日服3次,以抑制前列腺素合成,减少粘液分泌。

6.菌群失调者可用促菌生2.5g,每日服2次,或双岐杆菌乳剂,每次服50ml,或丽珠肠乐,口服每次1~2粒,早晚各服1次,儿童酌减,重症加倍。

㈣中医药治疗:

1.脾胃虚弱型:症见餐后即泻,大便时溏时泻,夹有粘液,便次增多,腹痛隐隐,肛门坠胀,脘闷不舒,纳差肢倦,面黄无华,知淡、苔白,脉细弱缓。治以健脾益气、和胃渗湿。方选参苓白术散或七味白术加减。

2.脾肾阳虚型;症见清晨泄泻,便下清稀,完谷不化,便后腹痛不减,腰膝酸软,形寒肢冷,舌淡胖、苔白,脉沉细迟。治以温补脾胃、固涩止泻。方选附子理中汤合四神丸加减。

3.脾胃阴虚型:症见腹痛不甚,便秘难下,粪如羊矢,大便粘液,大便数日一解,少腹结块,聚散无常,按之胀痛,消瘦,饥不欲食,口干喜饮但饮不多,尿频色黄,常伴失眠、焦虑、心悸等,舌红、少苔,脉细数。治以养阴润便。方选麻仁丸、增液汤加减。

4.肝郁气滞型;症见腹痛便秘,欲便不畅,便下艰难,后重窘迫,脘腹胀闷,胁肋胀满、窜痛、矢气可缓,恼怒忧虑易发,喛气呃逆,纳差,苔薄,脉弦细。治以顺气行滞,降逆通便。方选六磨汤或柴胡疏肝饮加减。

5.肝脾不和型:常因恼怒或神紧张而发病或加重。症见肠鸣矢气,腹痛即泻、泻下不多、泻后痛缓,伴少腹拘急、胸肋胀满、喛气少食、便下粘液等。舌淡红、苔薄白,肪弦细。治以抑肝扶脾、调和气机。方选痛泻要方合四逆散加减。

6.肝脾不和寒热夹杂型:症见久泻,便下粘腻或夹泡沫,或腹泻便秘交作,便前腹痛、腹胀、肠鸣,便后减轻,须臾又作。苔白腻、脉细弦滑。治以泄木安土,平调寒热。方选乌梅丸。

7.瘀阻肠络型:症见泄泻日久,大便粘滞,或干或溏,泻后不尽,腹部刺痛,痛有定处,按之痛甚,面色灰滞。舌质暗红或紫暗,脉弦细涩。治宜化瘀通络,和营止痛。方选少腹逐瘀汤加减。

㈤理疗针炙等:腹部按摩、热敷、超短波等可减轻症状,针炙可取足三里、关元、气海、中脘、三阴交、胃俞、大肠俞。此外,气功疗法对本病亦有较好疗效。

随症用药:腹痛甚者用元胡,或重用白芍(30~60g);痛欲大便者用妙防风、陈皮;痛有定外兼瘀血证者用失笑散。气滞腹胀者选煨木香、陈皮、枳壳、川楝、青皮;腹胀大便不爽者选蚕矢、大腹皮、枳壳、槟榔;虚寒肠鸣腹胀甚者用毕橙茄、小茴香;胸脘痞闷用枳壳。大便粘液多者选白头翁、红藤、败酱草、公英、苍术、胡黄连、土茯苓;五更泄中,肾泄用补骨脂、肉豆蔻,脾泄用白芍、炒防风;一般腹泻用炒白术、神曲,水淀用炒苡仁;虚泻、久泻、滑泻不止者选用煨诃子、煨肉果、五倍子、五味子、肉豆蔻、赤石脂、乌梅、石榴皮、禹余糖,甚者用罂粟壳,但须中病即止。肾阳虚甚者用附子、肉桂、仙灵脾,脾阳虚甚者用炮姜、桂枝便秘一般选用栝楼仁、郁李仁、炎麻仁、槟榔,阳虚但秘者用内苁蓉。久泻伤阴选用沙参、石斛、云苓,或生用白芍、乌梅;气虚甚者用黄芪、党参、白术、炙甘草;肛门下坠气虚下陷者用生黄芪、升麻、柴胡,肛门下坠里急后重者用木香、槟榔;肛门滞重排便不尽者用积实;肠有湿热者用秦皮、黄连、厚朴;纳差、消化不良者用鸡内金、焦山楂、神曲等。

【病因学】

㈠精神因素:IBS患者症状的发作与加剧与情绪紧张密切相关。如严重的焦虑、抑郁、紧张、激动和恐惧等因素影响植物神经功能调节,引起结肠运动与分泌功能障碍。国内等报告IBS因情绪紧张等因素诱发的占45%,国外有人报告高达80%。

1.儿童时期有胃肠失调常延续到成年发生IBS。Apley和Hale追踪儿童反复腹痛者6~8年后1/3发生IBS,1/3仍具多种功能性胃肠症状,1/3无症状。腹泻型IBS患者80%仍具有儿童期的胃一结肠反射过敏。

2.IBS患者中,具急性菌痢史者较多,通过粪便反复病原检查,不能证实为慢性菌痢,而被认为系痢疾后结肠功能失调,此常以“痕迹反应”解释。

3.所谓“旅行性腹泻”患者中,虽部分由于感染因素所致,但多次因旅行而致泻者,多属IBS,系由于旅行中情绪因素、生活及饮食改变所致的肠道功能失调。

㈡饮食因素:饮食不当或饮食习惯的改变可诱发本征,如过食生冷、嗜食辛辣、香燥之品等;脂类食物对结肠运动功能影响较大;高蛋白饮食常可导致腹泻;进食纤维过多的食物可引起功能紊乱,并与IBS有关。国内等报告因饮食不当诱发IBS的占11.3%。关于食物不耐受和IBS,Nanda研究200例IBS患者,在食物激发试验中,大部分有效者(81.3%)能被确认为一种或多种食物不耐受。Thomson等发现低乳糖酶患者在摄入过多乳糖后可出现IBS的某些症状。

㈢感染因素:本征者不属于感染性疾病,但在肠道感染之后,易诱发结肠功能紊乱。如微生物或寄生虫所致感染性肠道炎症,也能改变结肠的反应性,诱发或加重IBS,尤其是在患痢疾之后,本征的发病率可增高。

㈣肠道菌群失调:正常人肠道以厌氧菌为主,需氧菌以肠杆菌占优势。改变饮食种类或过量食某种食物后肠道菌群比例失调;长期口服抗生素药物者,粪便中革兰氏阴性菌减少;IBS患者粪便中需氧菌明显高于正常。

㈤遗传因素:很多患者从童年开始即有本下,有的患者从青春期开始亦有本征,并有家族史,在同一家庭或家族中,可有多人患IBS疾病。因此,本征可能与遗传有关。

㈥其他因素:某些疾病的影响如甲状腺功能亢进或减退、类癌、糖尿病、肝胆疾病等,亦可引起IBS;消化性溃疡、慢性胃炎常可作与IBS同时存在;另外,常服泻药、灌肠及其他生物、理化因素,如妇女期等,也常可诱发IBS。

【病理改变】

㈠肠道动力学改变:IBS患者结肠测压可见高动度和低动度图形变化;不论便秘者或腹泻者均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高;IBS患者直肠的耐受性差;静息乙状结肠压力于腹泻时降低,便秘时增高;用气囊扩张结肠各部和小肠可引起IBS样腹痛;乙状结肠段的张力类型括约肌的功能,当其张力增高时,引起近端扩张及便秘,当其张力减低时,则引起腹泻;结肠肌电活动以每分钟三周的慢波为特征,其出现率与正常人相比更为明显;结肠动力学改变对拟副交感神经药物及缩胆囊素的敏感性增高。结肠动力学改变并伴有小肠和食管动力学改变。

㈡肠道分泌和吸收功能改变:IBS患者结肠粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便,甚至形成粘液管型:结肠液体吸收障碍使过多液体停留于结肠,亦是引起腹泻的原因之一。

㈢免疫功能改变:有报道对IBS患者的免疫功能检测,结果表明外周血T细胞群体中CD8细胞减少,CD4/CD8比值升高,血清IgG含量明显高于正常,认为IBS存在免疫调节紊乱。

㈣激素影响:IBS腹泻患者结肠腔内前列腺素E2(PGE2)增高,直肠粘膜前列腺素E1(PGE1)明显高于非腹泻者和正常人。前列腺素可促进结肠粘膜粘液的分泌,引起大量的粘液便。5-羟色胺(5-HT)、肠血管活性肽(VIR)、胰高血糖素、生长抑制素(SRIF)等,可能通过旁分泌机制直接作用下平滑肌,引起“慢波”电活动改变,缩胆囊素(CCK)可使结肠收缩功能增强而引起腹痛。Fukudo等研究发现,IBS患者在受精神刺激时大肠内压升高,Motilin(为一种胃肠蠕动素)浓度升高。Saria等报告,NPY、PYY(同属于胰肽物质)能抑制因PGE2引起分泌增加的作用,推定与IBS的在便粘液、腹泻和便秘密切相关。另外,其他胃肠激素的分泌异常,或肠道对此类激素的敏感性增强,亦可能是结肠功能紊乱的机制之一。某些内分泌疾患如甲状腺功能亢进或减退、胰岛细胞癌、甲状腺髓样癌等,亦可导致肠功能紊乱。

【流行病学】

IBS可发生于任何年龄,以20~50岁为多,女性在20岁和50岁左右呈现高峰,男性在30岁呈现高峰,女性多于男性,约占3/4。据Thomson报道,中产阶段比工人易患本征,其中精神紧张和孤独、心情不畅的家产主妇发病率偏高。Nanda认为IBS患者约占世界人口的14%~22%,为消化门诊的一半;在英美所谓健康人群(Non-patient population)中约30%的具有胃肠道症状;张锦坤在2950名干部的体检中,发现712名具有胃肠道症状(24.1%),其本病新医护人员256人中55人有胃肠道症状(21.5%),在其胃肠专科门诊中有1/3以上的患者被认为系IBS或胃肠功能紊乱。李定国认为IBS约占人群的15%,消化疾病的1/3~1/2。

【临床表现】

分类:目前尚无统一分类标准,下面几个分型可供参考。

㈠痉挛性结肠型:以下腹尤其是左下腹痛和便秘为主。

㈡无痛性腹泻型:以腹泻为主,伴有粘液。

㈢混合型:可有腹痛、腹胀与便秘,亦有腹泻者,或二者交替出现。

Bockus所发三型为:结肠痉挛型、粘液腹痛型、神经性下痢型。池见所分三型为:不安定型、持续下痢型、分泌型。另有分为四型者,即腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型、粘液型。

症状体征

㈠消化道症状:

1.腹痛:IBS以腹痛最为突出,多位于下腹或左下腹,便前加剧,冷食后加重,多在清晨4~5点出现。Heaton发现IBS的腹痛是健康的人的6倍。

2.腹泻:常为粘液性腹泻或水样腹泻,可每日数次,甚至几十次,并常有排便不尽的感觉。

3.腹胀:腹胀是常人的3倍,并常与便秘或腹泻相伴,以下午或晚上为重,肛门排气或排便后减轻。

4.便秘:多见于女性,其排便费力是常人的9倍,排便紧迫感是常人的4倍,每周大便少于1次或每日粪便少于40g,有些IBS患者10余日才大便1次,粪便干而硬。IBS患者常便秘与腹泻交替出现。

㈡消化道外症状:IBS患者约40~80%有精神因素,对各种外界反应过敏,表现为心烦、焦虑、抑郁、失眠多梦等。约50%的患者伴有尿频、尿急、排便不尽的感觉。还有的患者可能出现性功能障碍,如阳瘘、时疼痛等。

【辅助检查】

㈠一般检查:IBS患者以肠道症状为主,腹胀严重者可见腹部膨隆;腹痛者为脐周及左下腹可有轻压痛;腹泻者肠鸣音可亢进;便秘者肠鸣音可减弱;部分患者直肠指诊可有直肠后壁触痛,也有的患者可无明显的阳性体征。

㈡实验室检查:粪常规检查可见大量粘液或正常,血尿常规、大便隐血细菌培养(至少3次)、甲状腺功能测定、肝胆胰肾功能、血沉、电解质、血清酶学检查等均正常。

㈢X线检查:X线钡灌肠可见结肠充盈迅速及激惹征,但无明显肠结构改变;全消化道钡餐有时可见钡餐通过小肠过速,钡头于0.5~1.5小时即可到达回盲部。在进行钡灌肠检查时,宜用温生理盐水灌肠,因为肥皂水或寒冷液化灌肠能引起结肠痉挛而产生激惹现象。

㈣结肠镜检查:肉眼观察粘膜无异常或仅有较度充血水肿和过度粘液分泌,结肠粘膜活检正常。有的IBS患者进行镜检查时,因痛觉过敏,常因腹痛不能耐受需中途终止检查或不能检查。有的患者检查后,有较长时间腹痛、腹胀,且较难恢复,可能与肠镜检查时刺激有关。

㈤结肠运动功能检查:乙状结肠压,在无痛性腹泻者降低,便秘者则增加;直肠压,便秘者增加,腹泻者则降低,并可有肛门松弛;不论便秘抑或腹泻者,均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高。

【鉴别诊断】

IBS主要需与下列疾病鉴别:

㈠吸收不良综合征:本征常有腹泻,但大便常规可见脂肪和未消化食物。

㈡慢性结肠炎:亦常有腹痛腹泻,但以粘液血便为主,结肠镜检查所见结肠粘膜充血水肿、糜烂或溃疡。

㈢慢性痢疾:腹泻以脓血便为主,粪常规可见大量脓血球,或见痢疾杆菌,大便培养可见痢疾杆菌生长。

㈣Cronh病:常有贫血、发热、虚弱等全身症状,肠镜检查见“线性溃疡”或肠粘膜呈“铺路石样”改变。

㈤肠结核:有腹痛、腹泻、粪便中可脓血并有全身中毒症状,如消瘦、低热等,或有其他结核病灶。

㈥肠肿瘤:可有腹泻,但以陈旧性血便为主,肠镜及X线钡灌肠及直肠指诊可有阳性体征。

㈦其他疾病:如消化性溃疡、肝胆疾病等。

值得提出的是,有些患者为泻药滥用者或长期使用者,需详细采集病史,以防误诊。

【预后】

IBS预后良好,从目前文献记载未见有关IBS的严重并发症或转为其他疾病。

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